건강보험 심사평가원은 향후 3년 내 기존 행위별 보상체계에서 가치기반 보상체계로의 전환을 추진한다. 

 

 

홍승권 건강보험심사평가원장이 취임 100일 기자회견을 원주 본원에서 개최하며,  향후 3년 임기 동안 최우선 정책으로 ‘가치 및 디지털 중심의 심사·평가 전환’을 꼽았다. 세부적으로 성과 기반 평가와 중증도 및 환자군 보정, 지불제도와 연계된 가치 기반 평가를 핵심축으로 하는 새로운 평가 체계를 구축할 계획이다.

 

홍 원장은 “행위 단위 보상체계에서 성과 중심 가치기반 보상체계로 전환하고자 한다”며 “환자 건강 성과(Health Outcome)와 의료 질 등 기관 단위 종합적 성과를 평가 후 지불제도와 연계해 가치 높은 의료서비스를 제공하는 기관에 적정한 보상이 이뤄질 수 있도록 하겠다”고 밝혔다. 

 

실제로 국민건강보험법 개정에 따라 2027년 1월부터 대안적 지불제도를 공공정책급여로 전환하고 심사와 평가, 대안적 지불제도의 성과지표를 기관 단위로 연계·통합한 성과평가체계를 마련할 계획이다. 

 

환자 평가 강화도 그 일환이다. 심평원은 환자경험평가 대상을 지속 확대하고 있으며, 환자자기평가를 신규 도입할 예정이다. 가치 기반 평가 체계 전환을 위해 환자의 치료성과를 평가할 수 있도록 결과지표도 확대 중이다. 실제로 우울증 외래 평가에 우울증상호전율 지표 도입을 검토 중이다. 

 

AX(AI 전환)도 한 축이다. 우선 원장 직속 AX 혁신실을 통해 빅데이터 분석을 강화한다. 의학적 유효성과 비용 효과성을 다각도로 검증하는 정교한 게이트키퍼 기능을 구현해 한정된 건강보험 재정 효율성을 극대화한다는 계획이다. 특히 치료 결과에 따라 보상을 차등화하는 가치 기반 보상체계의 성공적 안착을 노린다. 

 

구체적으로 심사의 모든 단계에 AI를 적용해 정확성과 효율성 향상을 꾀한다. 1차 심사(전산·전문심사)와 모니터링, 현지조사, 분석심사, 권리구제에 이르는 전 과정에 AI 도입을 추진한다. 이미 전문심사 대상기관 선정과 의료영상 심사판독, 부당청구감지, 집중분석 대상 기관 예측 등 업무에는 AI를 활용하고 있다. 

 

참고로 심평원이 2027년 오픈 계획인 실시간 의료이용 관리 시스템도 주목된다. 해당 시스템이 도입되면 기존 사후 삭감 중심 심사에서 실시간 심사로 진료비 심사 패러다임 개편이 시작될 것으로 보인다. 심평원은 시스템 운영에 필요한 하위법령 및 위원회 구성 등 세부 사항을 마련하고 있다. 

 

이밖에 홍 원장은 ▲건강보험 수가체계 혁신 ▲공공정책수가 확대 ▲기등재 의약품의 상한금액 재평가 의사를 밝혔다.